examen de prévention bucco-dentaire (maternité)
article L. 162-9 du Code de la sécurité sociale - avenant n°3 à la convention des chirurgiens-dentistes - avenant n°11 à la convention médicale
période de validité de la prise en charge :
du 1er jour du 4ème mois de grossesse, jusqu'au 12ème jour après l'accouchement
date présumée d'accouchement
:
partie à adresser
à l'organisme d'affiliation
assuré - bénéficiaire
organisme d'affiliation
assuré :\ASSURE_SS\ \NUM_SS\
bénéficiaire : \NOM\ \PRENOM\
date de naissance : \NAISSANCE\
identification du praticien
identification de la structure
identifiant : \ID_CPS\
nom et prénom : \MOI-MEME\
\MON_ADRESSE\
\MON_CODEPOSTAL\ \MA_VILLE\
\FINESS\
examen(s) ou acte(s) réalisé(s)
date de réalisation de l'examen
signature du praticien attestation la réalisation de l'examen
pas de radiographie réalisée
1 ou 2 radiographies réalisées
3 ou 4 radiographies réalisées
montant des honoraires :
€
renseignements à converver par le praticien
document télétransmis : oui
non
renseignements mécidaux à compléter et à conserver
impérativement
dans le dossier -papier ou informatique- du patient (renseignements nécessaires à l'évaluation du programme et à communiquer au service médical à sa demande).
schéma dentaire à compléter
C
: dent cariée
A
: dent absente pour cause de carie
O
: dent obturée
S
: scellements de sillons réalisés
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santé parodontale
inflammation gingivale : oui
non
besoins de soins hors du cadre du dispositif :
oui
non
si oui:
prothèse(s)
soins conservateurs
avulsions
soin de gencives
acte exécuté au cours de la même séance que l'examen de prévention :
oui
non
Conseils personnalisés à la patiente
: oui
non
si oui:
En matière d'hygiène bucco-dentaire et technique de brossage
En matière de nutrition
Sur les méfaits du tabac, de l'alcool et autres substances
Conseils spécifiques au jeune enfant
: oui
non
si oui:
Syndrome du biberon
Risque de contamination croisée
Fluor
Hygiène bucco-dentaire chez l'enfant
assuré - bénéficiaire
organisme d'affiliation
assuré : \ASSURE_SS\
bénéficiaire : \NOM\ \PRENOM\
date de naissance : \NAISSANCE\
dossier : \NUMERO\